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申請書ダウンロード：介護保険
福祉・健康：高齢福祉
介護保険
- 住所地特例対象施設 入所（入居）・退所（退居）連絡票
- 介護保険 住所地特例対象施設 入所(入居)・退所(退居)連絡票（PDF 65KB）
- 介護保険 住所地特例対象施設 入所(入居)連絡票 記入例（PDF 191KB）
- 介護保険 住所地特例対象施設 退所(退居)連絡票 記入例（PDF 191KB）
- 福祉サービス第三者評価（高齢者施設）について
- 三鷹市福祉サービス第三者評価受審費用助成金交付要綱（PDF 150KB）
- 請求書兼支払金口座振替依頼書【記載例】（PDF 176KB）
- 請求書兼支払金口座振替依頼書【注意事項】（PDF 114KB）
- 介護保険（介護予防）住宅改修費の支給
- 受領委任払いを利用できる住宅改修事業者一覧（PDF 670KB）
- [1] 住宅改修事前申請書及び記入例（PDF 170KB）
- [2] 住宅改修が必要な理由書（PDF 167KB）
- [3] 住宅改修見積書（内訳書）参考様式（PDF 55KB）
- [4] 住宅改修承諾書（住宅の所有者が被保険者以外の場合）（PDF 53KB）
- [5] 事前申請に伴う了承事項（PDF 63KB）
- [6] 住宅改修費支給申請書及び記入例（PDF 232KB）
- [7] 委任状（償還払いで本人以外の口座に振り込みを希望する場合） （PDF 57KB）
- [8] 住宅改修費 受領委任払い合意書（PDF 121KB）
- [9] 受領委任払口座届出書（PDF 80KB）
- 生計困難者等に対する利用者負担額軽減制度
- 利用者負担額軽減制度事業実施事業者一覧（PDF 131KB）
- 確認申請書（社会福祉法人用）（様式2）（PDF 81KB）
- 確認申請書（事業者用）（様式2）（PDF 81KB）
- 収入及び預貯金申告書（共通）（様式3）（PDF 49KB）
- 資産及び扶養の有無に関する申告書（共通）（様式4）（PDF 43KB）
- 介護給付費等の過誤申立について
- 介護給付費過誤申立依頼書（PDF 69KB）
- 介護給付費過誤申立事由コード表（PDF 137KB）
- 総合事業費過誤申立依頼書（PDF 72KB）
- 総合事業費過誤申立事由コード表（PDF 114KB）
- 介護保険（介護予防）福祉用具購入費の支給
- 厚生労働大臣が定める特定福祉用具及び特定介護予防福祉用具の種目（PDF 218KB）
- 受領委任払いを利用できる福祉用具販売事業者一覧（PDF 146KB）
- [1] 福祉用具購入費支給申請書及び記入例（PDF 336KB）
- [2] 排泄予測支援機器 確認調書(排泄予測支援機器の場合)（PDF 92KB）
- [3] 委任状（償還払いで本人以外の口座に振り込みを希望する場合）（PDF 64KB）
- [4] 申請に伴う了承事項 （PDF 61KB）
- [6] 福祉用具購入費 受領委任払い合意書（PDF 119KB）
- [7] 受領委任払い口座届出書（PDF 80KB）
- 三鷹市 生活保護受給者特定福祉用具購入申請フロー（PDF 77KB）
- [8] 受領委任払い合意書変更届（PDF 63KB）
- 軽度者福祉用具貸与の例外給付確認申請について
- 軽度者福祉用具貸与の例外給付確認申請書兼確認通知書（PDF 101KB）
- 軽度者福祉用具貸与の例外給付確認申請書兼確認通知書（記入例）（PDF 149KB）
- 軽度者に対する福祉用具例外給付適否判断フロー図（PDF 244KB）
- 算定の可否判断基準（PDF 128KB）
- 老企第36号 第2の9（2）他（PDF 1225KB）
- 第1号介護予防支援における関連様式について
- 居宅（介護予防）サービス計画作成依頼（変更）届出書（PDF 61KB）
- 令和版介護予防支援・第1号介護予防支援業務受託届出書（PDF 66KB）
- 令和版給付管理票（国様式第十一）（PDF 158KB）
- 総合事業・介護予防サービス 支援計画表（PDF 85KB）
- 介護予防週間支援計画表（D表）（東京都推奨様式）（PDF 40KB）
- 介護予防支援経過記録（E表）（東京都推奨様式）（PDF 72KB）
- 令和版サービス利用票（PDF 111KB）
- 令和版サービス利用票別表（PDF 81KB）
- 令和版サービス提供票（PDF 115KB）
- 令和版サービス提供票別表（PDF 82KB）
- 介護予防・日常生活支援総合事業費明細書（国様式第七の三）（PDF 187KB）
- 介護福祉士資格取得支援事業補助金
- 介護職員向け研修受講料・資格取得費用補助金のフローチャート（PDF 304KB）
- 三鷹市介護福祉士資格取得支援事業補助金交付申請書兼請求書（PDF 88KB）
- 三鷹市介護福祉士資格取得支援事業補助金交付申請書（PDF 70KB）
- 補助金交付申請対象者名簿（PDF 68KB）
- 債権者登録兼支払金口座振替依頼書（法人用）（PDF 155KB）
- 【記入例】債権者登録兼支払金口座振替依頼書（法人用）（PDF 176KB）
- 介護福祉士資格取得支援事業補助金交付申請の手引き（PDF 528KB）
- ケアマネジャー支援（研修費用の補助）
- 交付申請の手引き（PDF 826KB）
- リーフレット（PDF 81KB）
- 三鷹市居宅介護支援事業所等人財確保・定着支援事業補助金交付要綱（PDF 169KB）
- 三鷹市居宅介護支援事業所等人財育成支援事業補助金交付要綱（PDF 163KB）
- 債権者登録兼支払金口座振替依頼書（法人用）（PDF 155KB）
- 【記入例】債権者登録兼支払金口座振替依頼書（法人用）（PDF 176KB）
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