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第1号介護予防支援における関連様式について
作成・発信部署:健康福祉部 高齢者支援課
公開日:2020年2月3日 最終更新日:2021年9月1日
第1号介護予防支援(介護予防ケアマネジメント)における関連様式については、下記添付ファイルをご覧ください。
PDF形式以外での様式データを希望される場合は
高齢者支援課まで電子メールにてご連絡をお願いいたします。
- メールアドレス
- koreisha@city.mitaka.lg.jp
添付ファイル
- 居宅(介護予防)サービス計画作成依頼(変更)届出書(PDF 49KB)
- 令和版介護予防支援・第1号介護予防支援業務受託届出書(PDF 66KB)
- 令和版給付管理票(国様式第十一)(PDF 158KB)
- 総合事業・介護予防サービス 支援計画表(PDF 85KB)
- 介護予防週間支援計画表(D表)(東京都推奨様式)(PDF 40KB)
- 介護予防支援経過記録(E表)(東京都推奨様式)(PDF 72KB)
- 令和版サービス利用票(PDF 111KB)
- 令和版サービス利用票別表(PDF 81KB)
- 令和版サービス提供票(PDF 115KB)
- 令和版サービス提供票別表(PDF 82KB)
- 介護予防・日常生活支援総合事業費明細書(国様式第七の三)(PDF 187KB)
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このページの作成・発信部署
健康福祉部 高齢者支援課 高齢者相談係
〒181-8555 東京都三鷹市野崎一丁目1番1号
電話:0422-29-9272
ファクス:0422-48-2813
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