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居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書

作成・発信部署:健康福祉部 介護保険課

公開日:2024年3月29日 最終更新日:2024年3月29日

ケアプランの作成を依頼する事業者(居宅介護支援事業所等)が新しく決まった場合、または変更する場合には、「居宅(介護予防)サービス計画作成依頼(変更)届出書」の提出が必要です。

月末までに保険者(三鷹市)が受理した届出書については、翌月の国民健康保険団体連合会への請求を行うことができます。

ぴったりサービスについて
この手続きは、マイナポータルからの電子申請(ぴったりサービス)を利用することができます。電子申請の場合は、マイナンバーカード及びマイナンバーカードに対応するICカードリーダーやスマートフォンが必要です。
ぴったりサービスの利用はこちら(外部リンク)

申請にあたっての注意事項

居宅サービス計画作成依頼(変更)届出の手続きでは平成28年1月以降、

  1. 個人番号(マイナンバー)の記載・提示
  2. マイナンバー法に基づく本人確認

が必要になります。

補足
個人番号カードをお持ちのかたは1枚で番号及び本人確認が完了します。
詳しくは、「社会保障・税番号(マイナンバー制度)における本人確認について」をご覧ください。

被保険者(対象者)が来庁される場合に必要なもの

  1. 個人番号を確認できる書類(マイナンバーカードなど)
  2. 本人確認のできる書類(マイナンバーカード、運転免許証、パスポートなど)

代理のかたが来庁される場合に必要なもの

  1. 被保険者の個人番号を確認できる書類(写しも可)(マイナンバーカード(裏面)など)
  2. 代理のかたの本人確認のできる書類(運転免許証、パスポートなど)

郵送の場合に必要なもの

  1. 被保険者の個人番号を確認できる書類の写し(マイナンバーカード(裏面)など)
  2. 申請者(被保険者または代理人)の本人確認のできる書類の写し(マイナンバーカード(表面)、運転免許証、パスポートなど)

添付ファイル

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このページの作成・発信部署

健康福祉部 介護保険課 介護給付係
〒181-8555 東京都三鷹市野崎一丁目1番1号
電話:0422-29-9274 
ファクス:0422-29-9820

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