（事業者向け）介護保険認定情報提供申請書

こちらの申請書は事業者が使用するものであり、市民のかたが使用するものではありませんのでご注意ください

ケアプラン作成のため、認定情報の基本調査結果及び主治医意見書が必要になった場合に、「介護保険認定情報提供申請書」（下記添付ファイル参照）に認定日を明記のうえ、返信用封筒を添えて認定日以降に提出してください。

　提出は市役所本庁舎1階介護保険課11番窓口、各市政窓口、または郵便でお願いします。

切手代の目安

・1件～2件　 94円
・3件～4件　140円
・5件　　　  210円（120g）
※5件以上はA4サイズの返信用封筒をお使いいただき、1件当たり20gを加えて計算してください。

主治医意見書について

主治医から提供に対して不同意と記載があった場合、情報提供できません。

受給者転入として他区市町村から転入されたかたについて

三鷹市では改めて審査を行わず、前住所地での認定結果をそのまま引き継ぐため提供する資料がありません。直接転入前の区市町村にお問い合わせください。

本人同意欄について

対象者の成年後見人が署名する場合は、登記事項証明書の写しを添付してください。