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申請書ダウンロード:後期高齢者医療制度

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後期高齢者医療制度

後期高齢者医療制度
後期高齢者医療障害認定申請書(PDF 75KB)
資格確認書等の再交付(後期高齢者医療)
後期高齢者医療再交付申請書(PDF 104KB)
後期高齢者医療再交付申請書 記入例(PDF 263KB)
特定疾病療養受療証(後期高齢者医療)
後期高齢者医療特定疾病認定申請書(PDF 60KB)
特定疾病認定のための医師(歯科医師)の意見書(PDF 87KB)
「現役並み所得者(3割負担)」の対象外となる場合
後期高齢者医療基準収入額適用申請書(PDF 108KB)
送付物の送付先変更(後期高齢者医療)
後期高齢者医療に関する送付物の送付先変更依頼書(PDF 128KB)
後期高齢者医療に関する送付物の送付先変更依頼書【記入例】(PDF 214KB)
送付先変更依頼書を提出される方へ(PDF 265KB)
「限度額適用・標準負担額減額認定証」および「限度額適用認定証」
【申請書と記入例】資格確認書交付兼任意記載事項併記申請書(PDF 649KB)
後期高齢者医療 マイナ保険証登録解除申請について
マイナンバーカードの健康保険証利用登録の解除申請書(PDF 211KB)
死亡による後期高齢者医療の手続き
後期高齢者医療被保険者資格の取得(変更・喪失)届書(PDF 158KB)
後期高齢者医療被保険者資格の取得(変更・喪失)届書 記入例(PDF 203KB)
後期高齢者医療葬祭費支給申請書(PDF 111KB)
後期高齢者医療葬祭費支給申請書 記入例(PDF 500KB)
葬祭費支給申請のときに必要な書類(PDF 93KB)
後期高齢者医療に関する送付先変更依頼書(PDF 87KB)
後期高齢者医療に関する送付先変更依頼書 記入例(PDF 184KB)

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