三鷹市外で予防接種を希望する場合（高齢者）

三鷹市外及び近隣市区以外で予防接種を希望する場合について

入院や施設入所等の理由により、三鷹市及び近隣市区の指定医療機関以外で高齢者等の定期予防接種を希望する場合、健康推進課（総合保健センター）へ事前に定期予防接種実施依頼書（依頼書）の交付申請が必要です。
対象となる予防接種は「高齢者肺炎球菌」及び「高齢者インフルエンザ」です。

定期予防接種実施依頼書（依頼書）とは

指定医療機関以外で接種を受け、万が一健康被害が起きた場合、予防接種関連法令に基づく救済措置を三鷹市が対応することを明記した文書です。

接種までの流れ

三鷹市及び近隣市区の指定医療機関以外で、定期予防接種を希望する場合、「医療機関の院長」もしくは「医療機関の所在地の市区町村長」宛ての定期予防接種実施依頼書（依頼書）が必要です。
下記のとおり依頼書の発行申請をしてください。

定期予防接種実施依頼書（依頼書）の申請

申請手続きの前には必ず以下の点について、予防接種を希望する医療機関がある市区町村の予防接種担当部署にご確認ください。

1　事前の確認事項について

• 依頼書の受け入れをしているか
• 依頼書の宛名は、市区町村長か医療機関の院長のどちらか
• 依頼書の提出先は、市区町村の担当部署か医療機関のどちらか
• 予防接種の費用助成をしているか（注）

（注）三鷹市は定期予防接種の費用助成制度（償還払い）で、市が定める基準額を限度に接種費用の助成があることを必ず伝えてください。

2　申請書類について

上記1を確認後、申請書にご記入いただき、健康推進課（総合保健センター）までご提出ください。
申請書等は、ページ下の添付ファイルから書式をダウンロードできます。ダウンロードできないかたは、健康推進課（総合保健センター）までご連絡ください。

3　依頼書の発行について

ご申請後、接種に必要な書類（依頼書等）を発行いたします。

• 依頼書の発行には通常1週間～10日程かかります。
• 予防接種の予定日に余裕を持って申請手続きをお願いします。

4　依頼書での接種について

予防接種を受ける際には、「依頼書」、「三鷹市指定の予診票」、「健康保険証などの年齢や住所などがわかる書類」を持参し、医療機関にご提示ください。接種完了後は、医療機関窓口で接種費用を支払い（注）、必ず領収証と予診票（市提出用）を受け取り大切に保管してください。

（注）市の費用助成制度を利用する場合、一旦費用をご負担いただく必要があります。

接種費用について

予防接種費用助成制度（償還払い）のご案内

定期予防接種実施依頼書（依頼書）を使用して、他市区町村（三鷹市指定協力医療機関以外）で接種されたかたは、領収証等の必要書類を揃えて申請をしていただくことにより、市が定めた基準額を限度に費用助成を行います。

費用助成の範囲【必ず確認してください】

高齢者に対する定期予防接種の場合、実際にお支払いされた金額から、市が定めた自己負担額を除いた額が助成の対象となります（上限あり）。市が定める自己負担額以下の接種費用については、助成の対象外となりますので注意してください。

費用助成の対象となる場合（高齢者肺炎球菌の例）

• 市外医療機関でお支払した額8,000円
• 市が定める自己負担額2,500円
• 費用助成額5,500円

費用助成の対象外となる場合（高齢者肺炎球菌の例）

• 市外医療機関でお支払した額2,000円
• 市が定める自己負担額2,500円
• 費用助成なし

手続方法

　下表のとおり申請をしてください。受理後、指定の銀行口座にお振り込みいたします。

注意事項：次の場合は、費用助成の対象となりません。

• 「依頼書」に記載のない予防接種
• 「依頼書」の有効期限を過ぎての予防接種
• 接種日時点で、三鷹市民ではなくなった場合の予防接種
• 市が定める自己負担額以下で行った予防接種