認知症対応型共同生活介護事業所の各種手続きについて

　認知症対応型共同生活介護（介護予防を含む）を提供するには、三鷹市の指定を受ける必要があります。また、指定有効期間満了までに指定更新の手続きを行う必要があります。

新規指定の手続きについて（市内事業所の場合）

　三鷹市では「三鷹市高齢者計画・介護保険事業計画」に基づき、（介護予防）認知症対応型共同生活介護事業所の整備を行っています。

　（介護予防）認知症対応型共同生活介護事業所（認知症高齢者グループホーム）については、公募により事業者の選定を行っているため、指定申請は公募で選定された事業者のみに限られます。

　公募による事業者選定後、関係所管の審査を終了し、事業所開設の準備が整った時点で、指定申請書をご提出いただきます。申請内容の書類審査、現地確認調査及び三鷹市地域密着型サービス等運営委員会への協議を行い、指定の可否を決定します。

令和7年度の公募について

令和7年度の認知症高齢者グループホームの公募については、下記のリンク先をご確認ください。

令和7年度三鷹市地域密着型サービス事業者公募予定について

提出書類

• 「指定申請書」（添付ファイル1）
• 「付表」（添付ファイル1）
• 「添付書類・チェックリスト」（添付ファイル2）
• 添付書類一式

　※指定申請に係る添付書類は、「添付書類・チェックリスト」（添付ファイル2）
　　をご確認ください。様式は、添付ファイル3～9をご利用ください。

　※「従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表」（添付ファイル3）は、「指定月」
　　で作成してください。

• 「介護給付費算定に係る体制等に関する届出書」（加算届）（添付ファイル11）
• 「体制等状況一覧表」（添付ファイル11）
• 加算取得にあたり必要な添付書類

　※体制に係る添付書類は、「体制届に係る添付書類一覧」（添付ファイル11）を
　　ご確認ください。必要に応じて、添付ファイル3～12をご利用ください。

新規指定の手続きについて（市外事業所の場合）

　三鷹市の被保険者（他市区町村の住所地特例対象施設に住民票を異動している住所地特例対象者を除く）が、特段の事由等により、他市区町村に所在する認知症対応型共同生活介護事業所を利用する場合は、「指定同意の手続き」及び「三鷹市への指定申請」が必要です。

指定同意の手続き

　指定申請をする前に、三鷹市及び事業所所在地市区町村に、三鷹市民の利用の可否について、必ずご確認ください。

1. 担当ケアマネジャー等から、「区域外地域密着型（介護予防）サービス事業所の利用に関する理由書（第4号様式）」を三鷹市にご提出ください。確認後、三鷹市から、指定の意向について回答します。
   様式は、次のリンク先の添付ファイル2をご利用ください。
   「地域密着型サービスの区域外指定及び区域外利用について」
2. 事業所所在地市区町村に、同意の意向について確認し、了承を得てください。
3. 市区町村間で同意協議を行います。
4. 同意協議終了後、三鷹市に指定申請をしてください。

提出書類

• 「指定申請書」（添付ファイル1）
• 「付表」（添付ファイル1）
• 「添付書類・チェックリスト」（添付ファイル2）
• 添付書類一式

　※指定申請に係る添付書類は、「添付書類・チェックリスト」（添付ファイル2）
　　をご確認ください。様式は、添付ファイル3～9をご利用ください。

　※「従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表」（添付ファイル3）は、「指定月」
　　で作成してください。

　※「資格証等の写し」、「写真」及び「検査済証等」は不要です。

• 「介護給付費算定に係る体制等に関する届出書」（加算届）（添付ファイル11）
• 「体制等状況一覧表」（添付ファイル11）
• 加算取得にあたり必要な添付書類
  

　※体制に係る添付書類は、「体制届に係る添付書類一覧」（添付ファイル11）を
　　ご確認ください。必要に応じて、添付ファイル3～12をご利用ください。

提出期限

指定日の前々月の末日

指定更新の手続きについて

提出書類

• 「指定更新申請書」（添付ファイル1）
• 「付表」（添付ファイル1）
• 「添付書類・チェックリスト」（添付ファイル2）
• 添付書類一式

　※指定更新に係る添付書類は、「添付書類・チェックリスト」（添付ファイル2）
　　をご確認ください。必要に応じて、添付ファイル3～9をご利用ください。

　※「従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表」（添付ファイル3）は、「指定更新
　　月（指定更新日の月）」で作成してください。

　※「誓約書」以外の添付書類は、届出済みの内容から変更がない場合、添付を省略
　　することが可能です。

提出期限

指定更新日の前々月の末日

変更届出書について

提出書類

• 「変更届出書」（添付ファイル1）
• 変更届添付書類一式

　※変更届に係る添付書類は、「変更届添付書類一覧」（添付ファイル10）をご確
　　認ください。必要に応じて、添付ファイル3～12をご利用ください。

• 「付表」（添付ファイル1）

　※付表に記載されている内容に変更がありましたら、「付表」（添付ファイル1）
　　のご提出もお願いいたします。

提出期限

変更後10日以内

注意事項

• 他の市区町村の指定を受けている場合、当該市区町村にも届出をしてください。
  届出の詳細は、当該市区町村にお問合せください。
• 運営規程に定めている従業者数に変更がある場合は、運営規程の記載内容の変更として「変更届出書」の提出が必要です。
• 市内事業所の移転（市内転居）については、事前にご相談ください。

加算届について

提出書類

• 「介護給付費算定に係る体制等に関する届出書」（加算届）（添付ファイル11）
• 「体制等状況一覧表」（添付ファイル11）
• 加算取得にあたり必要な添付書類

　※体制に係る添付書類は、「体制届に係る添付書類一覧」（添付ファイル11）を
　　ご確認ください。必要に応じて、添付ファイル3～12をご利用ください。

提出期限

加算算定開始月の1日まで

注意事項

• 他の市区町村の指定を受けている場合、当該市区町村にも届出をしてください。
  届出の詳細は、当該市区町村にお問合せください。

廃止・休止届出書について

提出書類

• 「廃止・休止届出書」（添付ファイル1）
• 移行先リスト

　※利用者の移行先がわかる一覧（任意の様式）を提出してください。

提出期限

廃止または休止の1月前

注意事項

• 他の市区町村の指定を受けている場合、当該市区町村にも届出をしてください。
  届出の詳細は、当該市区町村にお問合せください。

再開届出書について

提出書類

• 「再開届出書」（添付ファイル1）
• 「従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表」（添付ファイル3）

提出期限

再開後10日以内

協力医療機関に関する届出について

　令和6年度介護報酬改定等に伴い、認知症対応型共同生活介護事業所については、1年に1回以上、協力医療機関との間で入居者の急変時等の対応を確認し、当該医療機関の名称や当該医療機関との取り決めの内容等を指定権者に届け出ることが義務付けられました。下記のとおり必要な届出をしていただきますようお願いいたします。

提出物

• 「協力医療機関に関する届出書」（添付ファイル12）
• 各協力医療機関との協力内容が分かる書類（協定書等）　

提出期限

毎年度3月末まで

その他

　届出内容に変更があった場合、変更届出書に「協力医療機関に関する届出書」（添付ファイル12）及び各協力医療機関との協力内容が分かる書類（協定書等）を添付して提出してください。

提出方法及び提出先

提出方法

郵送、窓口持参または電子メール

提出先

三鷹市 健康福祉部　介護保険課 介護事業者指導係

• 郵送の場合は、〒181-8555 三鷹市野崎一丁目1番1号 にお送りください。
• 窓口持参の場合は、三鷹市役所本庁舎1階11番窓口にお持ちください。
• 電子メールの場合は、kaigojigyousha@city.mitaka.lg.jpにお送りください。

　※メールアドレスの送信間違いがないように充分ご注意ください。

　※添付ファイルの容量が大きい場合、メール受信がエラーになる場合があります。
　　メールの受信について、介護事業者指導係にお電話で確認をお願いいたします。