国民健康保険高額療養費制度

ひと月の医療費の自己負担額が自己負担限度額（世帯の所得により判定）を超えた場合は、その超えた金額が高額療養費として申請により支給されます。
高額療養費に該当する世帯には、診療月の約3カ月後に保険課から世帯主宛に申請書をお送りします。

自己負担限度額（月額）

自己負担限度額は、旧ただし書き所得（※1）による所得判定となり、毎年8月1日に前年の所得を基に所得判定を行い翌年7月末まで適用されます。
例えば、診療月が令和4年8月から令和5年7月までは令和3年中の所得、令和5年8月から令和6年7月までは令和4年中の所得により判定されます。
ただし、同じ世帯で新たに国民健康保険に加入されるかたや脱退されるかたがいる場合、または住民税等の修正申告をされた場合、自己負担限度額は変更になることがあります。

補足事項

※1

旧ただし書所得とは、所得判定を行う年度の前年総所得金額及び山林所得金額並びに株式・長期(短期)譲渡所得金額等の合計から基礎控除額43万円（合計所得金額が2,400万円を超えると、段階的に減額）を控除した額です(ただし、雑損失の繰越控除額は控除しません)。

※2

国保世帯に1人でも所得が確認できない人(住民税未申告者)がいる場合は、適用区分「ア」になります。

※3

「外来（個人ごと）の限度額」による支給は、多数回該当の回数に含みません。

※4

国保世帯全員(国保未加入の世帯主を含む)が住民税非課税で、住民税非課税1に該当しない世帯。

※5

国保世帯全員(国保未加入の世帯主を含む)が住民税非課税で、世帯員それぞれの所得が0円の世帯（年金収入のみのかたは、受給額80万円以下）。

非自発的失業者に対する自己負担限度額の判定について

非自発的失業のため保険税の軽減を受けた世帯について、高額療養費の所得区分が変更される場合があります。

【所得区分計算】

非自発的失業者の所得のうち給与所得を30/100とみなして所得判定を行います。

【適用期間】

離職日の翌日において所得判定を行い、その翌月診療分から保険税軽減終了後の7月末まで適用されます。ただし、離職日の翌日が1日の場合はその月から適用されます。また、世帯全体が職場の健康保険から新たに国民健康保険に加入された場合は、保険税軽減が開始される月から適用されます。

高額療養費の計算のしくみ

• 70歳未満のかたの自己負担額は、同じ人が、同じ月に、同じ医療機関に2万1千円以上支払った分を世帯単位で合計して、限度額を超えた分が払い戻されます。
• 70歳以上のかたはすべての自己負担額が対象となります。まず個人ごとに外来の限度額を適用し、入院がある場合は入院分を加え世帯全体で合計して、世帯合算分の限度額を適用します。
• 70歳未満と70歳以上のかたが同じ世帯にいる場合は、それぞれ別に計算してから合算し、70歳未満のかたの限度額区分を適用し、限度額を超えた分が払い戻されます。
• 都内他自治体国保から三鷹市国保へ異動があった月の自己負担限度額は、2分の1ずつになります。また、月の途中で75歳になるかたは、自己負担額が国保と後期高齢者医療制度でそれぞれ2分の1ずつになります。
  なお、職場の健康保険から後期高齢者医療制度に移行した人の被扶養者だった人で国保に加入することになった人についても、この措置は適用されます。
• 住民税の賦課期日(令和5年度の場合は令和5年1月1日)現在海外に住所を有していて、その後三鷹市へ転入してきたかたがいる世帯については、70歳未満のかたは適用区分「ア」～「エ」世帯、70歳以上のかたは「一般」もしくは「現役並み所得者」として限度額が適用されます。

注意点

• 各月1日から月末までを1カ月として計算します。
• 同じ医療機関でも「歯科(調剤)」と「医科(調剤)」は別々に計算します。
• 同じ医療機関でも「入院」と「外来」は別々に計算します。
• 医療費には差額ベッド代・食事代などは含まれません。

支給申請の手続

高額療養費に該当される場合は、医療を受けてからおよそ3カ月後に世帯主あてに申請書を送付いたします。
必要事項を記入し、国民健康保険の窓口(三鷹市役所本庁舎1階9番窓口)もしくは各市政窓口へ申請してください。郵送でも受け付けます。
・世帯主の口座に振り込みます。
・受診月の翌月1日から2年を過ぎて申請した場合には支給されません。
※初めての申請の際は、マイナンバーの記載・提示が必要です。世帯主及び対象者の個人番号カード等のマイナンバーがわかるものと申請者の本人確認書類をお持ちください。

なお、令和5年5月以降に申請書を送付した高額療養費については、申請手続簡素化の申出をいただくことで、2回目以降の申請書提出が不要となります（支給申請手続の簡素化）。詳しくは関連リンクをご覧ください。

限度額適用認定証(限度額適用・標準負担額減額認定証)の交付について

後日支給される高額療養費に替えて、医療機関での保険診療分の窓口自己負担を上記限度額までに抑える認定証を申請により交付します。
詳しくは、「限度額適用認定証(限度額適用・標準負担額減額認定証)の交付について」を参照してください。

特定疾病療養受療証の交付について

人工透析が必要な慢性腎不全、血友病、抗ウイルス剤を投与している後天性免疫不全症候群で高額な治療を長期間継続して行う必要があるかたは、「特定疾病療養受療証」を病院等の窓口に提出すれば、毎月の自己負担限度額(医療機関ごと、入院・通院ごと)が1万円までとなります。
ただし、人工透析が必要な慢性腎不全で、70歳未満のかたは所得状況によって2万円までとなる場合があります。
申請の際には、保険証、診断書または診断書のコピー（保険課窓口にある国民健康保険特定疾病療養受療証交付申請書の証明欄に、医師の証明の記載があればそちらでも可）、世帯主及び対象者の個人番号カード等のマイナンバーがわかるものと申請者の本人確認書類をお持ちください。

高額療養資金貸付

病院への支払い（一部負担金）が高額になったときには、後日払戻しが受けられますが、実際に支払われるまで3カ月以上かかります。
そのため、高額療養資金（高額療養費支給見込み額の90％を限度とする）の貸付制度（無利子）があります。
制度の利用を希望される際は、国保給付係までご相談ください。