マイナンバーカード関連手続きの委任状

このページでは、マイナンバーカード関連手続きの際に使用する委任状についてご案内します。

委任状

委任状作成にあたっての注意事項

• 署名欄は委任者本人が署名してください。
• 委任状は万年筆やボールペンなどの消えないインクで記入してください。
  ※消えるボールペンや鉛筆は不可

やむを得ない事情により署名が困難な場合

病気などのやむを得ない理由で委任者が自署できない場合は、委任者の本人確認書類（原本）をお持ちいただき、窓口にてご相談ください。やむを得ない理由についてお伺いします。

委任状に記載が必要な事項

委任状の参考様式をページ下部の添付ファイルからダウンロードしてご使用ください。
参考様式以外をご使用の場合は、任意の用紙に下記の内容を記入してください。

書きかたの例

委任状

（代理人）
　住所　○○県○○市○○○-○-○
　氏名　○○　○○
　生年月日　○○年○○月○○日

上記の者を私の代理人と定め、下記事項につき委任します。

（委任する事項）
○○○の件

令和○○年○月○日

（委任者）
　住所　東京都三鷹市○○○-○-○
　電話番号　○○○（○○○）○○○
　氏名　○○　○○

（あて先）三鷹市長

委任する事項の例

• 個人番号通知書受け取りの件
• 個人番号指定請求の件
• 個人番号カードの廃止の件
• 個人番号カードの返納の件
• 顔認証マイナンバーカードへの設定切替の件