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ワクチン接種証明書(ワクチンパスポート)について

作成・発信部署:健康福祉部 三鷹市新型コロナウイルスワクチン接種実施本部

公開日:2021年7月13日 最終更新日:2021年9月10日

コロナワクチンに関する接種証明書を交付します

海外渡航用の証明書として、コロナワクチンを接種したかたに向けて予防接種証明書を交付します。

これから海外渡航を予定しているかたで、証明書を必要とされているかたは以下の方法により交付申請をしてください。

なお、受付から発行までは、1週間程度お時間がかかります。

主な証明内容

以下の内容を日本語と英語の併記で記載します。

接種者に関する事項

  • 氏名(外字(パソコンでの表示が難しい文字)が含まれているかたは代用文字での表記とさせていただきます)
  • 生年月日
  • 旅券番号

ワクチンの接種記録

  • 接種日
  • ワクチンのメーカー
  • ワクチンの製品名・製造番号

申請できるかた

  • 三鷹市が発行した接種券を用いて接種をしたかた
    ※医療従事者等で勤務先等が発行した接種券で接種したかたや職域接種で接種したかたは、接種日時点で三鷹市に住民登録をしていたかた
  • 海外に渡航予定のかた
    申請書に渡航予定先を記載いただきます。
注意事項
本人以外のかたが申請する場合は委任状が必要です。

申請方法

郵送で申請してください。

申請に必要なもの

  1. 申請書
    ページ最下部よりダウンロードしてください。
    ※「渡航予定国・地域」欄は必ずご記入ください。
  2. 旅券(パスポート)の写し
    身分事項が記載されたページの写し
  3. 接種券の写し
    以下に該当するかたで、三鷹市が発行した接種券に接種記録が記載されていないかたは接種記録書の写しをご用意ください。
    ・医療従事者等で勤務先等が発行した接種券で接種したかた
    ・職域接種で接種したかた
  4. 返信用封筒
    切手を貼付の上、宛先・宛名をご記入ください。
    返送先は原則として申請者の住民票上の住所に限ります。
    ※切手の貼り忘れや不足が多くなっておりますのでご注意ください。
  5. 旧姓等が確認できる本人確認書類(必要に応じて)
    旅券に旧姓・別姓・別名の記載がある場合は、旧姓・別姓・別名が確認できる書類(運転免許証、戸籍、住民票の写し等)をご用意ください。
    ※元々の別姓・別名がローマ字表記の場合、確認書類は必要ありません。
  6. 住所地が確認できる書類(必要に応じて)
    以下に該当するかたは返送先の確認のため、住所地が確認できる書類(運転免許証、住民票の写し等)をご用意ください。
    ・他市に住民登録をしているかたで、かつ、三鷹市が発行した接種券を用いて接種をしたかた
    ・医療従事者等で勤務先等が発行した接種券で接種したかた
    ・職域接種で接種したかたで、三鷹市が発行した接種券に接種記録が記載されていないかた

送付先

〒181-0004 三鷹市新川六丁目37番1号

新型コロナウイルスワクチン接種実施本部事務局

手数料

無料

 

添付ファイル

PDFファイルをご覧いただくためには、Adobe Acrobat Reader DCが必要です。Adobe社のホームページ(外部リンク)から無料でダウンロードすることができます。

このページの作成・発信部署

健康福祉部 三鷹市新型コロナウイルスワクチン接種実施本部
〒181-8555 東京都三鷹市野崎一丁目1番1号
電話:0422-45-1151 

■お問い合わせ先
三鷹市コロナワクチン接種コールセンター
電話:0570-026-567【受付時間:平日午前9時から午後5時】
※ナビダイヤルに接続後、オペレーターにお繋ぎします。

三鷹市新型コロナウイルスワクチン接種実施本部のページへ

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