保険外併用療養費制度

国民健康保険では、必要かつ適切な医療は、基本的に保険が適用されますが、適用外となる診療が含まれる場合は、検査や診察料など保険適用できる部分も含めて医療費の全額が自己負担となります。

一方、厚生労働省が定める「保険外併用療養費制度」における、「評価療養」「選定療養」「患者申出療養」のいずれかに該当する場合は、保険診療との併用が認められ、保険給付が可能になります。

評価療養

保険外併用療養費制度のうち、保険給付の対象とすべきものであるか否かについて適正な医療の効率的な提供を図る観点から評価を行うことが必要なものは評価療養とされています。

評価療養の種類は、次のとおりです。

• 先進医療
• 医薬品、医療機器、再生医療等製品の治験に係る診療
• 薬事承認後で保険収載前の医薬品、医療機器、再生医療等製品の使用
• 薬価基準収載医薬品の適応外使用（用法・用量・効能・効果の一部変更の承認申請がなされたもの）
• 保険適用医療機器、再生医療等製品の適応外使用（使用目的・効能・効果等の一部変更の承認申請がなされたもの）
• プログラム医療機器の使用（薬事の第一段階承認後のもの、チャレンジ申請で再評価を目指すもの）

選定療養

選定療養とは、保険外併用療養のうち、将来的な保険導入を前提としないもので、患者の選択により特別の料金を支払うことで保険外の診療と保険診療を併用するもののことです。

選定療養には、現在以下の類型があります。

• 特別の療養環境（差額ベッド）
• 歯科の金合金等
• 金属床総義歯
• 予約診療
• 時間外診療
• 大病院の初診
• 大病院の再診
• 小児う蝕の指導管理
• 180日以上の入院
• 制限回数を超える医療行為
• 水晶体再建に使用する多焦点眼内レンズ
• 保険適用期間終了後のプログラム医療機器
• 間歇スキャン式持続血糖測定器
• 精子の凍結及び融解
• 長期収載品

患者申出療養

患者申出療養は、国内未承認の医薬品等を迅速に保険外併用療養として使用したいという患者さんの思いに応えるため、患者さんからの申出を起点とする新たな保険外併用療養の仕組みとして平成28年度から創設されました。患者さんからの申し出に始まり、主治医と相談し、計画書の作成〜国での検討を経て治療の実施に至るというプロセスで進みます。

その他詳細

その他保険外併用療養費の詳細は、厚生労働省ホームページ（外部リンク）をご覧ください。