治療用装具の療養費の支給（後期高齢者医療）

医師が必要と認めたコルセットなどの治療用装具を購入したとき、治療用装具の全額を自己負担した場合は、申請により保険者が負担する額が払い戻されます。

申請に必要なもの

• 後期高齢者医療療養費支給申請書（下欄の添付ファイルよりダウンロードできます。）
• 医師の指示書（治療用装具製作指示装着証明書など）　原本
• 領収書（内訳が明記されているもの）　原本
• 被保険者証
• 被保険者のマイナンバーカードまたは通知カード
• 通帳など振込先が分かるもの（注）
• （代理人が申請する場合）委任状
• （代理人が申請する場合）代理人の本人確認書類（マイナンバーカード、運転免許証など）
• （靴型装具を作成した場合のみ）装具の写真

（注）振込先について

原則、被保険者本人名義の口座に入金します。代理人名義の口座に入金する場合は委任状を添付してください。

申請の手続き

窓口での手続き

上記の申請に必要なものを保険課高齢者医療係（市役所本庁舎1階10番窓口）にお持ちください。

郵送での手続き

後期高齢者医療療養費支給申請書に必要事項を記入のうえ、上記の申請に必要なものを添えて、保険課高齢者医療係あてに郵送してください。被保険者証、マイナンバーカードまたは通知カード、通帳など振込先が分かるもの、代理人の本人確認は、コピーを添付してください。

郵送先

　郵便番号181-8555　三鷹市野崎一丁目1番1号　三鷹市保険課高齢者医療係

申請書

下欄の添付ファイル（pdf形式）よりダウンロードし、ご利用ください。

ダウンロードができない場合は、郵送にて申請書をお送りしますので、下記の問い合わせ先までご連絡ください。

支給時期

申請後、3カ月から4カ月程度で支給します。振込前に支給決定通知を送付します。

医師の指示書

医療機関より交付される原本を添付してください。

領収書

装具会社が発行する内訳記載のある領収書の原本を添付してください。

領収書の返却を希望する場合はその旨メモを添えてください。

靴型装具を作成した場合の写真について

靴型装具を作成した場合、後期高齢者医療療養費支給申請書には、当該装具の写真（患者が実際に装着する現物であることが確認できるもの）の添付が必要となります。添付された当該装具の写真が次の内容を満たしているか、事前にご確認ください。

1. 治療用装具の全体像が確認できる写真であること
2. 付属部品等も含めて購入した全ての治療用装具が撮影されていること
3. 中敷き等（靴に挿入するタイプの装具）がある場合には、靴から取り出した状態で撮影されていること
4. ロゴやタグ（サイズ表記）が撮影されていること。（ロゴやタグがない場合には不要）

ご確認ください

写真の撮影者については、被保険者本人、家族、義肢装具士、装具会社等どなたであっても問題ありません。写真はお返しできませんので、ご了承ください。

お問い合わせ

三鷹市市民部保険課高齢者医療係（市役所本庁舎1階10番窓口）

電話　0422-29-9219