HPVワクチンを自費で受けたかたへの償還払い（払戻し）

お申し込みは令和7年3月末までです

HPV（ヒトパピローマウイルス）感染症予防接種（HPVワクチン）について、積極的勧奨の差控えにより定期接種の機会を逃したかたで、すでに自費で接種を受けたかたに対する接種費用の償還払い（払戻し）を実施しています。

令和5年4月1日から9価ワクチンが定期接種の対象に追加されたことに伴い、三鷹市の償還払いの対象ワクチンにも、9価ワクチンを追加しました。対象者となる条件の詳細は、対象者の項目をご確認ください。

該当するかたは、以下をよくお読みになり、申請をしてください。

これから受けるかたへ

これからHPVワクチンの接種を希望するかたで、平成9年4月2日以降に生まれた女性市民のかたは、令和7年3月末まで公費（無料）で接種を受けることができます。HPV（ヒトパピローマウイルス）感染症予防接種のページをご覧いただくか、健康推進課 予防接種係 0422-24-8050）までお問い合わせください。

対象者

次の1から3までをすべて満たし、かつ4または5のいずれかに該当するかた

1. 令和4年4月1日時点で三鷹市に住民登録があるかた
2. 平成9年4月2日から平成17年4月1日までに生まれた女性のかた
3. 16歳になる年度（高校1年生相当）の年度末までにHPVワクチンの3回接種を完了しなかったかた
4. 17歳になる年度（高校2年生）以降、令和4年3月31日までに自己負担で2価ワクチン（サーバリックス）または4価ワクチン（ガーダシル）のいずれかの予防接種を受けたかた
5. 17歳になる年度（高校2年生）以降、令和4年3月31日までに自己負担で9価ワクチン（シルガード9）の予防接種を開始したかた（令和5年4月1日より対象に追加しました）

対象外となる場合

• 令和4年4月1日以降に、自費で9価ワクチンでの任意接種を開始されたかた（1回目を接種されたかた）は、償還払いの対象外です。
  ただし、令和4年3月31日までに自己負担で9価ワクチン（シルガード9）での接種を開始し、令和4年4月1日から令和5年3月31日までに残りの接種も自己負担で行う必要があったかたは、令和4年4月1日以降の接種分も償還払いの対象となります。
• 令和4年4月1日時点で三鷹市に住民登録がないかたは、三鷹市ではなく令和4年4月1日時点で住民登録のあった市区町村が償還払いの申請先になります。詳しくは当該自治体にお問い合わせください。
• 償還払いと同等のものであると三鷹市が認める費用助成を三鷹市以外の市区町村から受けたかたは対象となりません。
• 緊急促進事業（平成22年度から平成24年度まで全国の市区町村で実施）で接種された際に一部を自己負担した費用は対象となりません。

申請方法

以下の書類をご用意のうえ、健康推進課予防接種係の窓口または郵送で提出してください。

1. ヒトパピローマウイルス感染症に係る任意接種償還払い申請書兼請求書（様式第1号）
2. 現在の住所が分かる本人確認書類のコピー（マイナンバーカード、運転免許証、住民票の写しなど）
3. 振込先口座の通帳またはキャッシュカードのコピー
4. 接種記録が確認できる書類のコピー（母子健康手帳（氏名・生年月日のわかるページ（出生届出済証明のページ）と「予防接種の記録」ページ）、接種済み予診票の写しなど）
5. 接種費用の支払いを証明する書類の原本（領収書（発行機関の押印があるもの）及び接種単価の分かる明細書、支払証明書など）

補足事項

• 1の様式はこのページ下部のPDFファイルをダウンロードしてご利用ください。
• 4がお手元にない場合は「ヒトパピローマウイルス感染症に係る任意接種償還払い申請用証明書（様式第2号）」を接種を受けた医療機関で記入してもらい、提出してください。その際、証明書発行の際に文書料がかかる場合がありますが、発行にかかる文書料は償還払いの対象外です。また、実施した医療機関の文書保存期間が過ぎているなどの理由で、証明書の発行が受けられない場合があります。
• 5は、総額のみが記載された領収書だけでは受付できません。金額の内訳がわかる明細書などを一緒に提出してください。

申請後の流れ

申請書類を三鷹市が受け取った後、書類の審査を行います。審査の結果、支払対象となる場合は申請から1～2カ月程度で、指定の口座に振り込みます。あわせて、支給または不支給となった結果について、通知をお送りします。

申請書類が不足している場合や確認事項がある場合は、審査に時間がかかったり、　　　書類の追加提出を求めることがあります。

助成金額

提出書類によって支払った費用が確認できる場合

三鷹市が定める額を上限として、接種にかかった実費額をお支払いします（実際に負担した費用の全額を支給できない場合があります）。

支払った金額が確認できない場合

原則、三鷹市が定める額をお支払いします（接種を受けた医療機関に市から確認をとる場合があります）。

三鷹市が定める額（令和6年度）

• シルガード9・サーバリックス　17,329円
• ガーダシル　16,786円

文書料等その他にかかった費用は助成の対象外です。

申請期限

令和7年（2025年）3月31日（月曜日）必着

上記期限までに必要書類が揃っていない場合は、申請を受け付けられない場合があります。申請期限まで余裕をもってご提出ください。

書類提出先・お問い合わせ先

〒181-0004
三鷹市新川六丁目37番1号　元気創造プラザ2階
三鷹市健康推進課　予防接種係　HPV償還払い担当宛て

電話　0422-24-8050