後期高齢者医療限度額適用認定証(3割負担用)

「後期高齢者医療限度額適用認定証」について

自己負担割合が3割のかたで、本人及び同世帯の被保険者の課税所得がいずれも690万円未満のかた（下の表で現役並み所得2と現役並み所得1のかた）は、申請により交付を受け、医療機関に提示すると同一月で同一医療機関の窓口負担が自己負担限度額までとなります。

　今まで加入していた保険で「後期高齢者医療限度額適用認定証」を交付されていたかたも、新たに東京都後期高齢者医療制度に加入した場合は、申請が必要です。

※1
診療月を含めた直近12カ月間に、高額療養費の支給が3回あった場合の4回目以降から適用になる限度額(多数回該当）。個人の外来のみで「外来＋入院(世帯ごと)」の限度額に該当した場合も多数回該当回数に含みます。

窓口での手続き

申請先

三鷹市役所1階10番窓口 市民部保険課高齢者医療係
三鷹市各市政窓口（郵送による交付となります）

必要なもの

• 被保険者証
• 被保険者のマイナンバーカードまたは通知カード
• 代理人の本人確認書類（運転免許証、マイナンバーカード、健康保険証など）
  （代理人が申請する場合）

郵送での手続き

下記添付ファイルより申請書をダウンロードできます。ご記入後、保険課高齢者医療係宛に郵送してください。
（〒181-8555　三鷹市野崎一丁目1番1号　三鷹市 市民部保険課高齢者医療係）

※認定証は被保険者の住所に郵送します。送付先が設定されている場合は送付先に郵送します。